일반화된 불안장애 :강박장애(obsessive-compulsive )
1. 일반화된 불안장애의 증상과 원인
불안한 느낌이 과도하게 광범위하게 그리고 다양한 신체증상을 동반하여 지속되는 상태 근거를 찾기 어려운 부동성 불안(뚜렷한 이유 없이 막연히 불안) 및 자율 신경과민증상이 특징이다. 환자는 안절부절 못해하며 긴장과 벼랑에 선 듯한 느낌을 지속적으로 경험하며 쉽게 피로해지고 집중 곤란 , 공허감, 쉽게 짜증을 경험하고 근육 긴장과 수면장애를 경험한다. 이러한 불안이 적어도 6개월간 지속될 경우 진단된다. 원인으로는 생물학적으로는 오너 에프린 , 세로토닌, 그리고 GABA가 관련되어 있다고 한다. 일반화된 불안장애는 학습이론보다는 정신 분석이론에서 더 잘 설명될 수 있다. 정신 분석이론에서는 불안이란 해결되지 않은 무의식적 갈등이 표현된 증상이라고 하는데 바로 일반화된 불안장애 환자들은 신경증적 불안과 도덕 불안을 지속적으로 경험한다는 것이다.
2. 강박장애(obsessive-compulsive disorder)
강박증은 복종과 반항간의 갈등과 관련된다. 즉 '착해질 것인가? 반항할 것인가?'간의 끊임없는 갈등을 경험한다. 반항에서 기인한 공포감은 복종을 이끌어 내고 복종에서 기인한 분노는 다시금 반항을 유도하는 순환적인 과정이 계속된다. 강박증 환자는 시간에 대한 철저함, 과도한 양심, 순서에 대한 철저함 등의 증상을 보이는데 이는 적응적인 건강한 특성이 아니라 비현실적인 공포에서 비롯되는 거이다. 강박증 환자는 보이는 완고함 , 인색함, 가학적 측면 무례함 등과 같은 상기 증상과 반대 연속선상의 극단에 있는 증상들은 반항적인 분노에서 기인된 것이다. 예컨대 환자가 면담 약속시간에 일찍 오는 것은 치료에 열심히라기보다는 치료자의 권위에 반항하느데 대한 공포에서 비롯되는 것이다. 그러나 의사가 다음 회기 시간을 환자에게 정해보라고 하면 반항심이 발동하여 수동 공격적으로 의사의 말에 대꾸하지 않는 등의 반대 행동이 나타난다. 이들 증상은 양극단적인 행동으로서 상호 모순적인 동기가 단일한 행위 내에서도 관찰된다. 따라서 강박증의 핵심증상은 이들 양극단적 갈등 중 어떤 측면인가가 아니라 복종과 반항 간의 갈등 그 자체이다. 강박장애의 증상은 어떤 하나이 생각이나 충동이 지속적으로 완고하게 의식으로 침범하듯이 나타난다. 이때 불안이나 두려움이 동반되며 이를 막기 위한 수단을 취하게 된다. 강박사고나 행동은 개인 경험이나 자아애 대해 이질적인 것으로서 증상이 아무리 심해도 환자 자신은 이것이 어리석고 불합리한 것이라는 것을 알고 있으며 이러한 증상에 저항하려고 한다. 반복적인 사고나 반복적인 행동, 두 가지가 동시에 증상화 될 때가 많다. 가장 흔한 증상으로는 오염되었다고 생각하여 손을 씻는 행동 , 위험 또는 폭력에 관련된 의심이 들어 확인하는 행동, 강박행도 없는 단순한 강박사고로서 대개 성적, 공격적 행동에 대한 반복적 생각 , 강박적 느림으로 일상행동을 정확히 하기 위해 미적대고 꾸물대며 느리게 수행함 등으로 나타난다. 죽음이나 삶의 가치 및 우주관 등 해결될 수 없는 관념에 대한 반추 또는 쓸데없는 줄 알면 자질구레한 헛걱정을 되풀이하는 강박사고도 있다. 강박행위는 근저에 강박적 사고가 도사리고 있으나 우성 행동으로 나타난 경우인데 , 손 씻기 , 물건 정돈하기 , 자물쇠나 수도꼭지 잠근 후 확인하기 , 셈하기 , 책의 읽는 부분을 다시 읽기, 시험 답안지 재확인 등을 몇 번씩 되풀이하는 것이다. 어떤 일을 시작하기 전에 의식적으로 특정 수를 세거나 머리를 긁적거린 후에 하는 행위가 반복되거나 할 때 이를 강박적 의식행위(ritual compulsion)라 한다. 이와 같은 강박적인 상태가 진행되면 자기가 행한 일에 자신이 없고 확실하게 했는지의 여부가 의심이 되어 확인 행위를 하기도 하는데 이를 강박적 의심증이라 한다. 때로는 우울이나 불안증이 공존하며 , 일시적으로 관계망상이나 지각장애를 보일 수도 있다.
3. 강박장애에 원인 대한 생물학적 , 사회심리학적 이론
생물학적 이론은 세로토닌의 저하 혹은 세로토닌 수용체의 감수성 증가가 원이라는 가설 죄 기능장애 (전두엽이나 기저 신결절의 대사기능 증가, 대상 회의 장애 등) 가능성 , 사회심리학적 이론은 정신분석적 이론으로 정신역동적으로 강박장애는 불안에 대한 다음 3가지 방어기제에 의해 발생한다. 즉 고립(isolation) , 취소 (undoing), 반동 형성(reaction formation)이다. 관련된 충동과 감정은 고립, 억압되고 감정 없는 사고만의 식화 되는 것이다. 그러나 계속 의식화되려는 충동과 감정은 취소에 위해 더욱 방어되는 바 그 결과 강박행동이 출현하는 것이다. 반동 형성에 의해 충동이나 감정에 반대되는 강박장애 환자 특유의 과장적인 태도나 성격 성향이 형성된다. 강박장애 환자에게서 흔히 보이는 공격성과 청결 벽은 성장과정 중 남근 기적 갈등에 의한 항문 성-가학성 시기로 퇴행됨과 관련된다고 생각된다. 이때 양가성과 마술적 사고가 형성된다. 따라서 강박장애 환자에서 대상에 대해 사랑과 미움을 동시에 갖는 수가 많으며 이로서 doing-undoing양상과 심한 반복적 의심이 나타난다. 마술적 사고는 퇴행의 결과인데 전능 감 등 유아적 사고방식을 나타낸 것으로 공격성의 충동이 여기에 실려있다. 이러한 강박장애에 대한 설명은 프로이트의 증례 rat man의 분석에 잘 기술되고 있다. 학습이론에서는 원래 무해한 강박사고가 불안을 야기하는 비조 건화 자극과 관련됨에 따라 불안을 일으킨다고 본다. 즉 강박사고는 조건화된 자극이 된다. 반면 강박행동은 강박사고와 관련된 불안이 어떤 특정 행동에 의해 경감됨을 발견하게 됨으로 써 그 행동이 반복되고 강화된 결과라는 것이다.
